Historia Clínica

Caso Clínico preparado por el Dr.Guillermo Oliveros Torres. Residente tercer año cirugía oral y maxilofacial. Facultad de Odontología, Universidad de Antioquia.

Asesores: Dra. Claudia Vargas Ortodoncista, Dr. José Vicente Vallejo Cirujano Orala y maxilofacial, Dr. José Radi Cirujano Oral y maxilofacial, Dr Lisandro Guerra Otorrinoloaringologo. Yuliana Salcedo estudiante psicología.

HISTORIA CLINICA
1. IDENTIFICACION: 42.825.640
SEXO: FEMENINO
ESTADO CIVIL: SOLTERA
LUGAR Y FECHA DE NACMIENTO: MEDELLIN, 17 de mayo de 1979
EDAD: 28
OCUPACION: Ingeniera de procesos
SGSS: contributivo
ESCOLARIDAD: Magíster.


2. MOTIVO DE CONSULTA: vengo porque me he visto la mandíbula torcida.

3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISION POR SISTEMAS: relata la paciente que hace algún tiempo empezó a notar que la mandíbula se le estaba torciendo, por lo que consulto a un especialista pero en el momento que lo hizo no tenia le dinero para hacerse el tratamiento. Tiene problemas para la alimentación y para cierto tipo de relaciones sociales, además manifiesta molestia en la ATM izquierda.

4. ANTECEDENTES MEDICO ODONTOLOGICOS PERSONALES.

Odontológicos: La paciente desde niña utilizo aparatología ortopédica tipo mentonera y aparatología intraoral removible, pero no recuerda el nombre del aparato, además de operatoria y cirugía oral menor (tracción de 23 y exodoncias de 8¨s) , todos estos procedimientos sin complicaciones.
Se cepilla tres veces al día y utiliza la seda dental una vez al día.

Médicos: la paciente sufre de cefaleas frecuentes, relata escurrimiento posterior, sufre de gastritis, hipoglucemia , colon irritable, sinusitis.
Quirúrgicos: amigdalectomia. Corrección de estrabismo.
Alérgicos (-).
Medicada con omeprazol para manejo de la gastritis. Ha consultado a orl pero han dado manejo medico para la sinusitis, la cual se presenta varias veces al año.

5. ANTECEDENTES MEDICO ODONTOLOGICOS FAMILIARES:
Tías paternas: Diabetes, Ca,
Abuelo materno: infarto agudo del miocardio, melanomas,
Hermano: distrofia muscular.
Abuela materna: características prognatas.

6. ESTADO SOCIOECONOMICO ACTUAL:
Trabaja como ingeniera en EPM, vive sola, vinculada al SGSS como vinculada a Susalud EPS, ayuda en el mantenimiento de su familia.
7. EXAMEN FÍSICO:
Paciente conciente, ubicada en las tres esferas, en buenas condiciones generales, afebril, ubicada, colaboradora, ansiosa frente al tratamiento, responde coherentemente al interrogatorio.
Piel blanca, hidratada, tipo corporal ectomorfo, eje longitudinal axial corporal y facial coincidentes, hombro derecho ligeramente descendido..
Talla: 1.75 peso: 68 Kg.

8. EXAMEN FACIAL:
Índice craneal: 80.8%, cráneo braquicefalico.
Índice facial: 123% , cara leptoprosopica.

TEJIDOS BLANDOS EXTRAORALES
Presenta cicatrices post varicela
Presencia de ojeras.
Tejidos blandos gruesos.

ANÁLISIS FRONTAL:
Simetría: predomino vertical derecho, predominio transversal izquierdo.
Orejas: tamaño mediano, simétricas, oreja izquierda se observa mas descendida aproximadamente 2 mm., concha auricular de tamaño normal.
Ojos: ovalados, canto lateral de ojo izquierdo se observa mas abajo que el del ojo derecho, exposición de escleras de 2 mm en ojo derecho y de 1 mm en ojo izquierdo, ceja izquierda mas inferior que la derecha.
Plano bipupilar descendido a la izquierda.
Nariz: piel gruesa, dorso recto, pseudogiba osea, no presencia de laterorinia, punta nasal bulbosa y mal definida, base nasal normal, dorso ancho, adecuada rotación de la punta nasal, espina nasal sumergida.
Intranasal: mucosa normal, gran desviación septal atical tipo convexidad septal hacia fosa nasal derecha que contacta con cornete medio derecho.
Labios: textura y consistencia de aspecto normal, presentan resequedad, plano bicomisural descendido hacia el lado derecho aproximadamente 2 mm, filtrum adecuado, hacia el lado izquierdo el labio superior se repliega hacia adentro perdiendo longitud en este punto, distancia interlabial en reposo de 6 mm, durante la función la comisura del lado izquierdo se observa asimétrica.
Maxilar: plano oclusal descendido a la derecha.
Exposición de incisivos: 80% de los superiores.
Sonrisa: sonrisa gingival, exponiendo mas del lado derecho.
Tercio medio facial: región malar normal, región paranasal normal con surcos nasogenianos pronunciados

ANÁLISIS SAGITAL:
Perfil: convexo.
Nariz: perfil recto.
Ángulo nasolabial.
Ángulo frontonasal.
Labios: incompetentes, distancia interlabial en reposo de 6 mm.
Región alar y paranasal: normal, surcos nasogenianos pronunciados.
Presencia de lipodistrofia cervical.
Surco mentolabial: ligeramente disminuido.
ANÁLISIS FUNCIONAL:
Respiración: mixta con predomino nasal.
Fonación: normal.
Deglución: normal, empuje lingual simple.
Masticación: unilateral con predominio del lado izquierdo.
Hábitos: ninguno.

9. EXAMEN ESTOMATOLOGICO:
ATM:
Apertura maxima: 47mm, clic en el lado izquierdo durante la apertura, desviación a la izquierda durante la apertura y hacia la derecha durante el cierre.
Musculatura sin sintomatología.

TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES:
Lengua de tamaño normal.
Carrillos, piso de boca, frenillos, surcos yugales de aspecto normal.
Mallampati: grado II
Úvula : grado II
TEJIDOS PERIODONALES:
Ligero eritema y edema marginal y papilar generalizado.
Biotipo periodontal: normal.
Presencia de placa blanda en vestibular de molares superiores.
Ausencia de placa dura.
Sondaje promedio de 2mm a 3 mm.

TEJIDOS DENTARIOS:

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37

Extraidos 18, 28, 38 y 48.
OCLUSION ESTATICA:

ALINEACION Y SIMETRIA
ARCO SUPERIOR:
Forma: ovalado
Tamaño: mediano
Asimétrico.

ARCO INFERIOR:
Forma: ovalado.
Tamaño: pequeño.
Simetrico.

INCLINACIONES ROTACIONES DESNIVEL DE REBORDES.
Inclinaciones linguales: 16, 15, 14, 36, 35,44.
Inclinación vestibular: 17.
Rotaciones: 13, 11, 21,32, 41,43.
Desnivel de rebordes marginales:17-16, 14-15,24-25, 34-35, 44-45 y 46-47
Lingualizados: 35 y 45.
Intrusiones: 32 (1mm).

PLANO TRANSVERSAL:
Distancia intermolar: superior: 42mm, inferior: 33 mm
Distancia intercanina: superior: 29 m, inferior: 20 mm.
Línea media dental superior: desviada 2 mm a la izquierda.
Línea media dental inferior: desviada 0.5 mm a la izquierda
Mordida cruzada entre 22 - 32 y 23 - 33.
Mordida en tijera del lado derecho.
Mordida borde a borde entre 24 y 34.

PLANO SAGITAL:
Sobremordida horizontal: 1 mm entre 21 y 31.
RELACIONES DENTAL DERECHA: molar clase III a 2 mm. Canina clase III a 5 mm
RELACIONES DENTALES IZQDA: molar clase III a 2 mm. Canina clase III a 1 mm.
PLANO VERTICAL:
Overbite: 1 mm entre 21 y 31.

OCLUSION DINÁMICA:
Protrusiva: entre 11/42.
Lateralidad derecha: entre 14-13/44-45.
Lateralidad izquierda: no hay excursión a este lado.

AYUDAS DIAGNOSTICAS
SANIN Y SAVARA : el análisis nos muestra dientes pequeños tanto superiores como inferiores, excepto el 16 que es de tamaño mediano,

BOLTON:
Bolton total: 88.9% dando una discrepancia de 0.49%
Bolton anterior: 73.9% dando una discrepancia de 1.65%.
Los valores no se encuentra en l atabla por lo que se hizo corrección llevando el bolton a la media, lo que dio una deficiencia de masa dentaria inferior de 2 mm.

Fotografía Extraoral

Fotografía intraoral

Radiografías extraorales